האכלה ובליעה אצל ילדים עם הפרעות נוירולוגיות
גילה טובול-לביא

הבליעה היא תהליך בו מועבר המזון מהפה דרך הלוע והושט עד הכניסה לקיבה. לרובנו, בעלי הבליעה התקינה, מאפשרת פעילות זו אכילה הן לשם שובע והן לשם הנאה.
פעולת הבליעה היא פעולה מורכבת, המשלבת פעילות של איברים שונים כמו: שפתיים, פה, לשון, חיך, גרון, לוע וושט. בנוסף, פעולת הבליעה משולבת בפעולת הנשימה, ומחייבת תזמון מדויק של המבנים המשתתפים בבליעה, כדי להגן על דרכי הנשימה מפני חדירת מזון בעת הבליעה.
ישנם 4 שלבים עיקריים בבליעה (Logemann 1983):

- המזון נכנס לפה, נלעס עד לקבלת עיסת מזון (בולוס) ומוחזק בין גב הלשון לחיך ( שלב זה נקרא שלב הכנת המזון) .
- הלשון נעה מקדימה לכוון הלוע, ודחיסת הבולוס ללוע האוראלי, תוך כדי עירור רפלקס הבליעה. שלב זה אורך כשניה ונקרא השלב האוראלי.
- שלב תפקודי הלוע ( השלב הפארינגיאלי) מתחיל כאשר מופעל רפלקס הבליעה. אז נצפות תנועות מהירות ומתואמות של שרירי הפארינגס, הגרון והושט, ליצירת לחצים על הבולוס בדרכו מהפה לושט (Kahrilas 1993). בשלב זה פועלים מנגנוני הגנה על הקנה.
- השסתום העליון של הושט מורפה, הבולוס נכנס לושט ועובר בתנועה גלית עד כניסתו לקיבה. שלב זה מהיר ואורך עד 20 שניות (זהו השלב הושטי).
שני השלבים הראשונים הם רצוניים, השלב השלישי והרביעי בלתי רצוניים.
מכיון שתהליך הבליעה נשלט ומכוון ע"י מנגנון נוירומוסקולרי רחב מאוד, כל פגיעה באחד או יותר ממרכיבים אלה: הקורטקס הסרברלי, גזע המוח, עצבים קראניאליים ושרירים, ויכול לגרום לבעיה בבליעה, הנקראת דיספגיה.

דיספגיה יכולה להופיע בדרגות שונות בחומרתה. היא יכולה לפגוע באחד משלבי הבליעה או במרביתם, ולפיכך, תנוע מהפרעה קלה ועד להפרעה מורכבת יותר, שאינה מאפשרת אכילה ושתיה דרך הפה.
הסיבות לדיספגיה שונות:
1. הפרעות פסיכולוגיות כמו חוסר תיאבון ואנורקסיה.
2. הפרעות מבניות הכוללות גידולים במבנים הקשורים לבליעה (חלל הפה, לוע, ושט), פתיחת קנה הנשימה או מורסות.
3. הפרעות נוירולוגיות כמו שבץ מוחי, פרקינסון, ניוון שרירים, שיתוק מוחין ועוד.
במאמרנו נתמקד בהפרעות נוירולוגיות אצל ילדים, הנמצאים במסגרת של חינוך מיוחד.

ילדים בעלי דיספגיה נוירוגנית
הפרעות נוירולוגיות אלה כוללות שיתוק מוחין מולד, ניוון שרירים וטרשת העצמות, כשלעתים מתווסף פיגור קשה ועמוק. הילדים העצמאיים הולכים בכוחות עצמם, חלקם נעים עם קביים או כסאות גלגלים, ואילו הילדים הסיעודיים שוכבים רוב הזמן וזקוקים לתמיכה אף בישיבה או בהרמת ראש. לחלק מהילדים הסיעודיים, המתקשים להבין את תהליך הבליעה והאכילה, נעשתה גסטרוסטומיה (החדרת צינור תוך ושטי לקיבה להאכלה), אך לרובם אנו משתדלים להעניק יכולות אכילה ובליעה אוראליות.

הפרעה בתהליך הבליעה עלול לגרום ל:
1. חוסר תזונה מספקת, המחלישה את האדם מבחינה גופנית.
2. אספירציה, הגורמת לכניסת מזון לקנה הנשימה וסכנת חנק.
3. דיכאון ותשישות.
4. חוסר יכולת הנאה מאכילה ושתיה.

הדיספגיה עלולה להתבטא בקשיי לעיסה ובליעה, בתת תזונה, בריור רב ומתמיד, בסכנת התייבשות, בהתקפי שיעול וחנק ובאספירציות רבות, הגורמות לדלקות ריאות חוזרות ונישנות. לעתים נפגע גם רפלקס השיעול, שתפקידו לנקות את מערכת הנשימה מחומר מאכל שנכנס אליה בטעות.
הילד שסובל מקושי זה, יהיה ברוב המקרים ילד רזה, המתעייף בקלות, יזדקק להעזר במבוגר להאכלה מספר פעמים ביום, פעילות שלא תגרום לו הנאה ולעתים ההפך הוא הנכון.
הערכת תפקודי בליעה:
לאור חשיבות נושא הבליעה, מתקיימת מזה מספר שנים קבוצת עניין של קלינאיות תקשורת בנושא, קבוצה זו בנתה לקלינאיות העובדות בשטח דף הערכה לתפקודי הבליעה, כדי להחליט על דרך טיפול מתאימה.

הערכה והאכלה נכונה
עיקרי ההערכה מתייחסים ל:
1. רקע כללי של המטופל - הכולל את סוג מחלתו, מצב בריאות ותזונה וצורת האכילה העכשווית.
2. תפקוד איברי הפה, יכולת תחושה והמבנה שלהם.
3. תפקודי הגרון והחזרים ( החזר בליעה, החזר הקאה).
4. הערכת בליעה במרקמים שונים
5. סיכום הקשיים והתמקדות בשלב הלקוי,וכן המלצות לטיפול בעקבות ההערכה (תנוחה נכונה, צורת אכילה, סוגי המזון, תרגול מוטורי וכו') .
לאחר הערכת הבליעה ומצב האכילה, ניתנת הדרכה מפורטת של הקלינאית לצוות הטיפולי לגבי אופן האכלת כל ילד, כאשר העקרונות המנחים הם האכלה בטוחה, תוך שמירה על כבוד הילד. לרוב הילדים בכתה קושי בתאום האיברים המשתתפים בתהליך הבליעה, ולכן, כל הזמן עומדת בעיה קיומית של סכנת אספירציה וחנק תוך כדי ההאכלה.

לשם ביצוע האכלה בטוחה יש לשמור על מספר עקרונות:
- הושבה בזוית של 90 מעלות, בעזרת כרית, משענות או כסאות עם תמיכה בכסא הגלגלים, כך שתתאפשר תנוחה יציבה ושליטה מירבית.
- הגשת המזון מרוסק בצורה דקה, אך סמיך ואחיד במרקם ללא גושים או חתיכות.
- כתחליף לנוזל, המחייב שליטה רבה יותר ומחלחל לריאות, רצוי להשתמש בנוזל סמיך יותר (כמו מילק שייק) עם חומרים מסמיכים, המאפשר שמירה על מאזן הנוזלים בגוף ומונע סכנת התייבשות.
- יש להגיש את המזון בכפית בעלת ידית ארוכה.
- המזון יוגש בקדמת הפה, כשהאחריות להסרתו מהכפית מועברת ככל שניתן לילד.
- קצב ההאכלה איטי ומותאם ליכולת של הילד. יש לוודא שהילד בלע את המזון, ורק אז לאפשר לו לקבל כפית נוספת.
- יש ליצור תנאים תקשורתיים-חברתיים בזמן ההאכלה כמו: יצירת קשר עין, התייחסות בזמן אמת לכל רמז (מבט, תנועה) של הילד המכוון להפסקה, סיום הארוחה, בקשה לתוספת, אי רצון ועוד.
- הנחיות אלה ינתנו למורות הכתה, לסייעות, למטפלים ולהורי הילד, כדי ליצור דרך האכלה קבועה ובטוחה לילד.

קרן ז"ל, שהיתה אחת ממשתתפות קבוצת הבליעה, העבירה את רוח הדברים לבית הספר והדריכה את הצוות באופן קבוע בזמן ההאכלה.
אנו מקוים כי הנחיות אלה, שיושמו על ידיה בכיתות בית הספר, ימשיכו להוות אבן יסוד בהאכלה של ילדים ומבוגרים עם קשיי בליעה, תוך שמירה על בטיחותם הפיזית, ולא פחות מכך שמירה על כבוד האדם העומד מאחורי הקושי.

ביבליוגרפיה:
1. Kahrilas, P., (1993). Pharyngeal Structures and Function Dysphagia, 8, 303-307.
2. Logemann, J.(1983). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders.
College-Hill Press, Inc., San Diego, CA.

ברצוני להודות למורות בי"ס"חצב" בראשון לציון, לגב' מלכה וקנין, לגב' דפנה קפלן ולד"ר דליה נסים - שעזרו לי בהכנת מאמר זה.